En Colombia, el acceso a terapias médicas juega un papel crucial en el tratamiento y la rehabilitación de diversas condiciones de salud. Desde la fisioterapia hasta la terapia ocupacional y psicológica, estas intervenciones son fundamentales para mejorar la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, a pesar de su importancia, el proceso de asignación de terapias en la eps puede enfrentar desafíos que afectan la capacidad de los usuarios para recibir el tratamiento necesario. En este contexto, es esencial comprender las bases legales y las principales características que rigen la formulación y asignación de terapias en el sistema de salud.
Formulación de terapias
La formulación de terapias medicas en Colombia están regidas principalmente por:
Prescripción Médica
Si un médico considera que una terapia es necesaria para el tratamiento o rehabilitación de un paciente, la EPS debe proporcionarla. Esto se fundamenta en el artículo 156 de la Ley 100 de 1993.
Condiciones de Salud Específicas
Las terapias pueden ser necesarias para condiciones específicas como discapacidades, [enfermedades crónicas], lesiones, trastornos mentales, entre otros. La Ley 1438 de 2011 en su artículo 6 establece la garantía de acceso a los servicios de salud, incluyendo terapias, para todos los ciudadanos colombianos.
Principales características de la formulación en terapias de la EPS
Evaluación médica
La asignación de terapias debe basarse en una evaluación médica que determine la necesidad y pertinencia de dicha terapia para el paciente.
Protocolos y guías de práctica clínica
Las EPS deben seguir los protocolos y guías de práctica clínica reconocidos para asegurar que las terapias proporcionadas sean efectivas y adecuadas para el paciente. Esto se encuentra respaldado en el artículo 182 de la Ley 100 de 1993.
Continuidad en el tratamiento
Las terapias pueden requerir continuidad en el tratamiento para lograr resultados óptimos. Por lo tanto, la EPS debe garantizar la disponibilidad y continuidad de las terapias prescritas.
Terapias mas frecuentadas por los colombianos
Fisioterapia: Es una terapia que se utiliza para tratar lesiones musculoesqueléticas, rehabilitación después de cirugías, accidentes o para mejorar la movilidad en personas con discapacidades físicas.
Terapia ocupacional: Ayuda a las personas a recuperar habilidades necesarias para llevar a cabo actividades cotidianas después de lesiones, discapacidades o enfermedades mentales.
[Terapia psicológica o psicoterapia]: Muy demandada para el tratamiento de trastornos mentales como la depresión, la ansiedad, trastornos de estrés postraumático, entre otros, así como para problemas de relaciones interpersonales, manejo del estrés, adicción al alcohol o sustancias y crecimiento personal.
Terapia de lenguaje o logopedia: Se enfoca en tratar trastornos del habla, lenguaje, comunicación y deglución en personas de todas las edades, desde niños con retrasos en el desarrollo del lenguaje hasta adultos con trastornos del habla debido a lesiones o enfermedades.
Terapia ocupacional pediátrica: Especialmente dirigida a niños con necesidades especiales para ayudarles a desarrollar habilidades motoras finas y gruesas, habilidades sociales y actividades de la vida diaria.
Terapia respiratoria: Se utiliza para tratar afecciones respiratorias como el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la fibrosis quística y para ayudar en la rehabilitación pulmonar después de cirugías torácicas.
Causas mas comunes por las que son negadas las terapias por las EPS
Falta de cobertura: Si la terapia no está incluida en el plan de beneficios o en el POS (Plan Obligatorio de Salud)
Terapia no pertinente: Si la EPS determina que la terapia prescrita no es médicamente necesaria o pertinente para el diagnóstico o tratamiento del paciente, suele negarla. Esto se basa en evaluaciones médicas y en el seguimiento de protocolos y guías de práctica clínica.
Limitaciones en la cobertura: Si el plan de beneficios de la EPS establece ciertas limitaciones en la cobertura de terapias, como un número máximo de sesiones por año o ciertas condiciones de acceso, la EPS suele negar la asignación de terapias adicionales que excedan esas limitaciones.
Falta de autorización previa: Algunas terapias pueden requerir autorización previa por parte de la EPS antes de su realización. Si el paciente o el proveedor de salud no obtienen esta autorización, la EPS suele negar la cobertura de la terapia.
Inconsistencias en la documentación: Si la documentación proporcionada por el médico o el paciente no cumple con los requisitos establecidos por la EPS, como informes médicos incompletos o falta de evidencia de la necesidad de la terapia, la EPS suele negar su asignación.
En conclusión, en Colombia, la asignación de terapias médicas está respaldada por la prescripción médica y las condiciones de salud específicas del paciente. Aunque terapias como la fisioterapia, la terapia ocupacional y la terapia psicológica son fundamentales para mejorar la calidad de vida, su acceso puede enfrentar obstáculos como la falta de cobertura o autorización previa por parte de las EPS. Es esencial que los usuarios estén informados sobre sus derechos y busquen asesoramiento legal si se enfrentan a negativas injustificadas, asegurando así un acceso equitativo a los servicios de salud necesarios para su bienestar.